Observación e impacto específico de las intervenciones de payasos de hospital en centros residenciales para personas mayores

Introducción

El aumento de la esperanza de vida y el descenso de la tasa de natalidad han desencadenado un envejecimiento sin precedentes en la población  mundial (Alcañiz-Garrán et al., 2021). Esto ha producido que el 19,2 % de los habitantes de los países de la Unión Europea fueran adultos mayores en 2018 (INE, 2020). En España, según el Instituto Nacional de Estadística (INE, 2020) existe también una tendencia al aumento del porcentaje de personas mayores, ascendiendo al 21 % en 2020 frente al 16 % en 2001. Esta mayor cantidad de personas con edades más avanzadas también se relaciona con unos mayores niveles de dependencia y múltiples condiciones de fragilidad durante más tiempo y por tanto, con mayor necesidad de cuidado (Alcañiz-Garrán et al., 2021). Particularmente, España es un país cuyas familias presentan un alto grado de responsabilidad filial en el cuidado de los mayores (Bueno Martínez et al., 2017). En este tipo de culturas mediterráneas colectivistas, este apoyo familiar suele reportar un mayor nivel de bienestar que está asociado al cumplimiento de las expectativas sociales y culturales (Ahmed-Mohamed et al., 2013; Ang y Malhotra, 2016). Más concretamente, las mujeres de la familia asumen más frecuentemente las tareas relacionadas con el cuidado de otras personas, incluso tras los últimos cambios acontecidos acerca de la composición familiar tradicional (Muyor-Rodríguez, 2019). 

A pesar de ello, la tendencia por parte de las familias a tener menos hijos ha propiciado un aumento en el cuidado por parte de instituciones y otros recursos (Broese van Groenou y De Boer, 2016). Concretamente, en 2018 cerca de un 20 % de los hombres y mujeres de entre 45 y 49 años no tenían hijos (INE, 2018). Otros autores, sin embargo, defienden que se trata, en realidad, de un complejo proceso en el que el cuidado formal no sustituye al familiar, sino que lo complementa (Zueras et al., 2018). Esta transición hacia una más tardía o nula parentalidad  ha producido que diversos autores postulen la necesidad de un modelo de cuidados a los ancianos que se ajuste a este nuevo modelo de familia, asegurando la atención a todas las personas dependientes (Esteve y Treviño, 2019).

En cuanto a estos recursos ajenos a las familias, el sistema de residencias español general incluye diferentes tipos de residencias: las integrales, las temporales y los sistemas alternativos, dentro de los cuales se hallan las viviendas de tutela, el servicio público de acogimiento familiar y otros (Esteban Herrera y Rodríguez Gómez, 2015). Diversos autores como Codorniu (2021), señalan el papel crucial de las residencias en los casos de personas dependientes que precisan de atención continuada, principalmente cuando las familias están ausentes o indisponibles. Según el INE (2020), son más de 270.000 personas las que viven en residencias de personas mayores en España, siendo mujeres el 68,6% de ellas. Según esa misma fuente, el mayor porcentaje de habitantes en este tipo de vivienda colectiva pertenece a Castilla y León, Aragón y Castilla- La Mancha. Respecto del total nacional de personas mayores de 90 años, el 11,8% de los varones y el 18,1% de las mujeres viven en residencias de personas mayores.

Diversos autores, como Lepe-Martínez et al. (2020), advierten de que el deterioro cognitivo y de las funciones ejecutivas inherente a la vejez produce una afectación directa a la calidad de vida de las personas mayores. Tanto es así que el deterioro cognitivo ha llegado a asociarse con unos mayores síntomas depresivos (Sharifian et al., 2020). También afectan al bienestar las esferas social y psicológica, como el duelo por el rol previamente desempeñado, afectan al bienestar de los ancianos (Melguizo Herrera et al., 2012). Por otro lado, Fernández-Ballesteros (1997) señala que no existen diferencias notables en cuanto a la mayoría de los indicadores de salud y bienestar entre los mayores que viven en su propio domicilio y los que lo hacen en residencias, ya sean estas públicas o privadas. Sin embargo, la percepción de una red de apoyo más amplia y disponible es mayor en aquellas personas mayores que residen en sus domicilios, frente a aquellos que se trasladan a residencias (Vivaldi y Barra, 2012). 

Los avances tecnológicos y el progresivo envejecimiento de la sociedad  han suscitado un interés por proporcionar a las personas de la tercera edad una adecuada satisfacción vital y un funcionamiento óptimo en las actividades de ocio y también en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), como vestirse o asearse (Aguilar-Parra et al., 2020). Es por esto que las residencias presentan una grave problemática, al tener que evolucionar desde un modelo asilar hacia un modelo basado en el envejecimiento activo desarrollado a partir de factores bio-psicosociales (Fernández-Ballesteros et al., 2011, Melguizo Herrera et al., 2012;).

Dentro de este novedoso enfoque, se ha encontrado que las actividades de ocio regladas, como pueden ser el avistamiento de aves, las manualidades o las excursiones, se asocian con una gran cantidad de beneficios psicológicos, incluyendo un número menor de síntomas depresivos (Israel et al., 2022; Janeczko et al., 2021; Jeong et al., 2020). De hecho, diferentes autores lo han observado en culturas occidentales y orientales, tanto en residencias de ancianos como en mayores que viven en su propio domicilio (Ouyang et al., 2015; Shao et al., 2017; Sharifian et al, 2020). Por otra parte, una edad  más avanzada en los ancianos de las residencias se relaciona con una menor frecuencia y satisfacción del ocio y de las actividades recreativas (Calero et al., 2016; Fernández-Ballesteros, 1997). Dentro de este tipo de actividades se encuentran diversos talleres (escritura, música o manualidades), clases de yoga o baile, televisión, radio, charlas temáticas, juegos de mesa, excursiones, paseos al aire libre y otras (Giai, 2015; Jeong et al., 2020). Se suelen encontrar en estas categorías otras propuestas basadas en la expresión artística, como el teatro o las artes visuales (Fritsch et al., 2009; Jeong et al., 2020; Lepp et al., 2003). Un ejemplo es la implementación de programas de payasos de hospital, que están ahora aceptados como herramienta de apoyo emocional y participación activa en población de la tercera edad (Xu et al., 2023).

En este sentido, el empleo del humor en favor de la salud de las personas se remonta a los tiempos de Hipócrates (Tse et al., 2010). Aunque en la actualidad  la figura del payaso de hospital está más arraigada al ámbito pediátrico, realmente está extendida en muchas otras especialidades de la salud y en todo el mundo, como en oncología, rehabilitación, psiquiatría o geriatría (Arriaga et al., 2020; Auerbach et al., 2016; Caci et al., 2023; Finley et al., 2018; Kontos et al., 2016;). Los payasos están presentes también en otras situaciones tales como crisis humanitarias y emergencias, como fue la crisis de refugiados de Croacia (Pendzik y Raviv, 2011).

En la actualidad, no puede postularse que exista una pauta de intervención estándar en los payasos de hospital, aunque sí se han mostrado efectos positivos significativos sobre diferentes variables asociadas al bienestar (Arriaga et al., 2020; Ding et al., 2022; Kontos et al., 2016; Linge, 2013; Xu et al., 2023). En la población pediátrica, estas intervenciones han demostrado tener beneficios sobre algunos indicadores de malestar previos a operaciones, como el llanto o la ansiedad, y también sobre niños y adolescentes con enfermedades crónicas (Caci et al., 2023; Lopes-Júnior et al., 2020). Más concretamente, en un metaanálisis realizado por Ding et al. (2022), se encontró que la intervención de los payasos puede ser un buen método para aliviar el dolor y reducir la duración tanto del llanto como del ingreso, especialmente en niños de entre dos a siete años.

Al contrario de lo que ocurre con los payasos pediátricos, los Elder-clowns acostumbran a mantener un aspecto natural, reduciendo el maquillaje, con una vestimenta de los años cincuenta: una apariencia que pretende evocar la época de la juventud de los ancianos (Kontos et al., 2016). La música, el relato de historias, el empleo de música e instrumentos musicales y los objetos propios de la terapia de reminiscencia son habituales en este tipo de prácticas (Allen et al., 2020; Dinius et al., 2023; Fu et al., 2020). Frecuentes son las técnicas del clown que incorporan caídas, tropiezos y errores intencionados, la exageración de las expresiones faciales y corporales y los elementos coloridos y de diferentes tactos, como pelotas o pañuelos de tela (Kontos et al., 2016).

Como se puede observar en la Figura 1, las investigaciones científicas acerca de los efectos de los payasos de hospital en población geriátrica son escasas, frente a las que tratan el tema en poblaciones de otras edades (Baumgartner y Renner, 2019; Díaz de Villegas Reguera, 2019; Dionigi y Canestrari, 2016). Dentro de esta escasez, el principal foco de investigación se ha situado sobre los adultos mayores con alguna clase de demencia (Tse et al., 2010; Xu et al., 2023). Es el carácter dual, tanto verbal como no verbal, de la comunicación que emplean lo que convierte a los payasos clínicos en una herramienta interesante para el cuidado de personas con demencia (Rämgård et al., 2016).

Figura 1. Publicaciones en Psycinfo a partir de la búsqueda “clown”.

Respecto a los efectos de las intervenciones, la inmensa mayoría de las investigaciones se han centrado en el efecto de los payasos sobre los síntomas depresivos y otras variables psicológicas asociadas al bienestar, mientras que pocas han tenido como objeto de estudio la naturaleza de la interacción entre payasos y personas mayores (Bordone Pires et al., 2015; Díaz de Villegas Reguera et al., 2019; Kontos et al., 2016; Low et al., 2013; Quintero et al., 2014; Tse et al., 2010; Xu et al., 2023). Para la evaluación de estos efectos sobre los adultos de la tercera edad se han empleado, principalmente, instrumentos reglados para evaluar la depresión en este tipo de sujetos, como la Escala de depresión geriátrica de Yesavage (Bordone Pires et al., 2015; Quintero et al., 2014) o la Escala de Cornell para evaluar la depresión en demencia (Low et al., 2013); escalas de variables psicológicas y de bienestar, como el Inventario Neuropsiquiátrico del Hogar de Ancianos (CMAI), la escala de calidad de vida relacionada con la salud para la demencia (DEMQOL), el Índice de Barthel (Low et al., 2013) o la escala UCLA de soledad o la Escala de Felicidad Subjetiva (Tse et al., 2010) y entrevistas semiestructuradas (Quintero et al., 2014). Únicamente dos de las publicaciones revisadas, la realizada por Díaz de Villegas Reguera et al. (2019) y la realizada por Baumgartner y Renner (2019), emplearon una metodología observacional en sus investigaciones.

Aparte de los efectos reductores que las visitas de los payasos producen sobre la agitación, el uso de la música y el baile aplicados a la construcción de momentos de relación permiten también trabajar la identidad individual y la historia de vida, puesto que se emplean a menudo estilos musicales de su época (McDermott et al., 2014). En un estudio realizado por Tse et al. (2010), se mostró que estas intervenciones de payasos producían una disminución de la percepción del dolor y del sentimiento de soledad, a la par que incrementaban la satisfacción vital en adultos mayores. 

En la investigación llevada a cabo por Bordone Pires et al. (2015) con población general mayor de 65 años en Brasil cuya finalidad era verificar los efectos positivos de este tipo de intervenciones sobre la depresión, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el número de sujetos con depresión antes y meses después de recibir la intervención de los payasos. Es decir, el número de personas mayores institucionalizados con depresión fue el mismo antes y después de los payasos. Sin embargo, esa investigación sí encontró que las personas de tercera edad que no recibieron dicha intervención desarrollaron más sintomatología depresiva que los que sí lo hicieron, en una evaluación realizada meses después. 

Otra investigación desarrollada por Quintero et al. (2014) en población colombiana con características semejantes a la del anterior estudio, evidenció que sus participantes presentaron mejoría en cuanto a la anhedonia y la percepción de tener una vida plena, aunque hubo un empeoramiento en cuanto a la satisfacción con la vida y el sentimiento de desamparo. No evidenciaron diferencias significativas en cuanto al sentimiento de soledad. Observaron que los participantes de entre 65 y 75 años fueron los más beneficiados por esta intervención, rango de edad en el que sí se observó una disminución de la sintomatología depresiva.

Low et al. (2013) trabajaron con una muestra australiana, hallando beneficios en cuanto a la agitación motora y depresión. La última investigación extensa de la que se tiene constancia fue realizada por Díaz de Villegas Reguera et al. (2019). Se trata de un análisis observacional de corte longitudinal con una muestra de 744 pacientes de la planta de geriatría de un hospital en Santa Clara, Cuba. En esta ocasión, el payaso acudía junto con el personal clínico todas las mañanas, durante el pase de visita paciente por paciente. A partir del registro de las reacciones emocionales de los sujetos de investigación se encontraron, principalmente, reacciones de risa y sonrisa. Además, las sensaciones reportadas por los participantes fueron calificadas por estos como agradables. Estas investigaciones coinciden en que uno de los principales beneficios hallados fue la mejora del clima entre el personal sanitario.

En este contexto de análisis cabe destacar que la falta de estimulación, que es el escenario más frecuente en las residencias para la tercera edad, trae consecuencias negativas a los mayores, por lo que es crucial ofrecer una adecuada implicación a estos residentes (Cohen-Mansfield et al., 2009; Lee et al., 2020). De la misma manera, la ausencia de lazos afiliativos se relaciona con consecuencias negativas en cuanto a la salud y el bienestar (Baumeister y Leary, 1995; Williams et al., 2018), habiéndose indicado en múltiples ocasiones la importancia de la afiliación con los iguales tanto en humanos como en otros animales (Harlow y Zimmermann, 1959; Schachter, 1959). Según Paas-Oliveros et al. (2015), “la afiliación es la interacción social por la que se logra la aceptación de otras personas y fomentan la interacción positiva” (p. 46).

La metodología observacional juega un papel fundamental a la hora de entender y explicar estos comportamientos en su contexto cotidiano (Anguera et al., 2018). Además, son numerosos los autores que señalan  los aspectos no verbales como determinantes para comprender el comportamiento humano (Anguera, 2010; PaasOliveros et al., 2015). Especialmente en los habitantes de residencias para la tercera edad, la observación del comportamiento se ha postulado como la mejor manera de evaluar una interacción significativa cuando acontece (Elder, 1999).  En este nivel de análisis, el registro sistemático de conductas a través de un etograma ha sido validado en la población general y geriátrica en numerosas ocasiones (Paas-Oliveros et al., 2015; Sposito et al., 2017; Veen et al., 2020).

Como se especifica más adelante, esta investigación analizó la afiliación de las personas mayores en presencia y ausencia de los programas de payasos de hospital. Para la consecución de este objetivo, las conductas incluidas en el etograma de este estudio fueron seleccionadas a partir del cómputo propuesto por Paas-Oliveros et al. (2015) para la Codificación Etológica para Entrevistas (ECSI), que resulta de la adaptación al español castellano del trabajo propuesto por Troisi (1999) con el mismo nombre. También a partir de la observación preliminar de la muestra en su contexto, una residencia de la red de Establecimientos Residenciales para Ancianos (ERA) en Oviedo, Asturias. Aquellos códigos adoptados por este estudio fueron aquellos pertenecientes a las categorías de contacto visual, por ser un índice atencional básico (Funes y Lupiáñez, 2003) y de afiliación, por su vinculación con el bienestar previamente descrita en este manuscrito. En la elección de todas ellas destacó además su interés a la hora de conocer la naturaleza de las interacciones entre payasos y residentes.

El objetivo general de la presente investigación fue analizar los efectos en cuanto a afiliación que la intervención de los payasos tiene sobre los habitantes de una residencia de la tercera edad. Como objetivos específicos se plantearon los siguientes:

1. Conocer el estado de la investigación acerca del empleo de programas de payasos de hospital en adultos mayores.
2. Elaborar un registro en forma de etograma de barrido para monitorizar las conductas seleccionadas.
3. Conocer el estado de afiliación de la muestra durante el desempeño de actividades de ocio individuales en compañía de otros residentes.
4. Detectar los cambios de las conductas de afiliación que ocurren durante la intervención y en ausencia de esta.

La hipótesis de trabajo fue que la intervención de los payasos se asociaría con un incremento de las conductas propias de la afiliación en comparación con las actividades habituales individuales realizadas en compañía de otros.

Método

Participantes

La recogida de datos de este estudio fue realizada en el Establecimiento Residencial de Ancianos (ERA) del Naranco (Oviedo, Asturias), un centro residencial de la tercera edad de gestión pública. En total, el estudio contó con 33 participantes, incluyendo 8 hombres y 27 mujeres, de entre 70 a 101 años. El consentimiento para poder proceder con la investigación fue evaluado y aprobado por la Consejería de Derechos Sociales y Bienestar del Gobierno del Principado de Asturias. 

Los sujetos fueron seleccionados a través de un proceder no probabilístico accidental o casual, siendo que se incluyó a todos aquellos sujetos que cumplieron los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión fueron que los sujetos estuvieran presentes y despiertos en ambos momentos de la evaluación. También lo fue que estuvieran realizando una tarea individual durante la sesión de control. Se incluyeron como tareas individuales: leer, manualidades y otras actividades artísticas, ver la televisión y escuchar la radio.

Instrumentos de medida

En este estudio piloto se optó por un instrumento de observación sistemática elaborado ad hoc consistente en un etograma con siete conductas a registrar a partir de las fuentes mencionadas previamente. Dichas conductas y sus definiciones constan en la Tabla 1. Se eligió un etograma de barrido para así contar con intervalos equivalentes en todas las observaciones. Los intervalos de observación fueron de 30 segundos, diez en total para cada observación, en los que se analizó la variable frecuencia de cada uno de los códigos mencionados con anterioridad. En caso de que la conducta estuviera presente en un intervalo de tiempo determinado, se marcó una “x” en la fila y columna correspondientes a esa secuencia temporal y a ese comportamiento concretos. En la Tabla 3 (consultar el Anexo) figura el etograma resultante de dichas premisas.

Tabla 1. Conductas incluidas en el Etograma y Definición según Paas-Oliveros et al. (2015)

Propiedades psicométricas

En cuanto a las propiedades psicométricas, se pueden destacar las siguientes, aunque sea este un estudio inicial y no se hayan  podido comprobar todas las propiedades efectivas del instrumento.

Tanto la especificidad como la validez del contenido, que se refieren a la representatividad de las conductas descritas con respecto al comportamiento real de los participantes, se ven justificadas por la revisión de la literatura, de la cual parte el repertorio conductual elegido para registrar.

La fiabilidad inter observador no fue analizada, por contar este estudio con un único observador. En su lugar, se analizó cualitativamente la fiabilidad del observador único. Se registraron las conductas descritas en el mismo sujeto en periodos de tiempo consecutivos. Esto se realizó con varios sujetos en las diferentes jornadas de observación. Los resultados fueron similares. Por tanto, la fiabilidad del observador único fue considerada aceptable. Por último y a este respecto, la sensibilidad fue efectiva, ya que se detectaron los cambios acontecidos en los diferentes momentos de evaluación.

Materiales

Los payasos que realizaron las intervenciones durante esta investigación son parte de la asociación Clowntigo, una organización sin ánimo de lucro que realiza este tipo de actividades en diversos contextos desde hace más de diez años. 

Disponen de programas en el Hospital Universitario Central de Asturias en las plantas de hospitalización de pediatría, consultas externas pediátricas, hospital de día pediátrico y UCI pediátrica. También llevan a cabo programas de educación en salud en aulas de educación  primaria por todo el territorio regional y un programa de espectáculos dirigido a centros de educación especial basado en la estimulación multisensorial. Con respecto a los adultos, poseen un programa de intervención semanal en el Hospital Cruz Roja de Gijón, en las plantas de Cuidados Paliativos y

Rehabilitación desde el año 2019. Desde finales del año 2021, acuden también al ERA del Naranco, pasando por sus distintas salas de estar. Entre sus objetivos destaca paliar los efectos de la soledad y el aburrimiento de las personas mayores  institucionalizadas. 

La pareja de payasos que ejerció durante las sesiones de registro lleva seis años trabajando junta en programas con niños y también con adultos de la tercera edad. Además, llevan a cabo formaciones y reuniones semanales para supervisar las intervenciones. 

Procedimiento

Durante las jornadas de recogida de los datos se emplearon las salas de estar de la residencia mencionada previamente, lugares donde los residentes suelen pasar la mayor parte del tiempo. Fue preciso que el observador no alterara demasiado el entorno, por lo que se esperó 15 minutos desde la toma de lugar hasta el comienzo del registro, y se acudió en múltiples ocasiones al entorno antes del comienzo de las jornadas de recogida. Después, se fueron incluyendo como participantes a los sujetos que cumplieron los criterios de inclusión, procediendo a su registro individual. El orden en el que se observó a los sujetos fue por conveniencia, en función de la disposición de estos en la sala. 

Las observaciones se produjeron en dos momentos diferentes: en ausencia (durante el desempeño de las actividades individuales descritas con anterioridad) y en presencia de los payasos, ambas con una duración de cinco minutos, por considerarse este tiempo suficiente para analizar las diferencias. Las de control, en ausencia de los payasos, se produjeron siempre antes de la aparición de estos. El observador acudió a las salas de estar antes de que llegaran los payasos para poder realizar esos registros. Durante dicho tipo de observaciones, los sujetos desempeñaron actividades individuales en las salas de espera, que fueron: leer, manualidades y otras actividades artísticas, ver la televisión y escuchar la radio. Mientras las realizaban, los participantes se encontraron en el mismo espacio que otros de sus compañeros. Las observaciones clown o cuasiexperimentales fueron realizadas durante la actividad de los payasos. Los residentes se encontraban dispersos por la sala de espera en pequeños grupos. Los payasos fueron trasladándose y acercándose a ellos, generalmente en un orden acorde a su posición en la sala. 

Diseño

Se ha utilizado un diseño cuasiexperimental pretest-postest con evaluación del cambio en las variables estudiadas entre las dos condiciones (en ausencia y en presencia de los payasos de hospital) con grupo control equivalente. Mediante este diseño, los mismos sujetos fueron objeto de observación antes y durante la intervención de los payasos, haciendo posibles las comparaciones intra sujeto.

Análisis de los datos

Se empleó el software IBM SPSS Statistics en su versión 28 para analizar los datos obtenidos, además de otros cálculos que fueron ejecutados manualmente. En un primer momento, para conocer el estado de afiliación de la muestra durante la situación de control y la situación cuasiexperimental, se compararon las conductas que eran más frecuentes en cada condición, para rastrear diferencias entre ellas.

Además, se realizaron análisis estadísticos, como las pruebas de KolmogórovSmirnov para averiguar si los datos recolectados en cada variable y en cada condición experimental se correspondían con la distribución normal. Se optó por estas técnicas de análisis no paramétricas porque los datos no cumplían los requisitos para el adecuado uso de las técnicas paramétricas, habiendo resultado no significativas todas las pruebas (p < ,05) y rechazando la hipótesis nula de normalidad. Para detectar si existieron diferencias significativas entre el número de conductas de afiliación entre las dos condiciones, se usó la prueba W de Wilcoxon para las diferencias de medias, siempre con un nivel de confianza del 95%. 

Por último, para cuantificar la relevancia del resultado obtenido, se calcularon los coeficientes de correlación a partir de las puntuaciones Z y del número de observaciones, tal y como indican Fritz et al. (2012).

Resultados

Se comprobó, como se mencionó anteriormente, el criterio de normalidad a partir de la aplicación de Shapiro-Wilk y Kolmogórov-Smirnov, concluyendo que no se cumplía, por lo que se procedió con estadísticos no paramétricos.

Un total de novecientas veinticinco conductas fueron anotadas. En la Figura 2 figuran las frecuencias absolutas de cada conducta registrada, así como el total. Las conductas más frecuentes en la situación de control, en orden descendente fueron: mirar a (168), elevar cejas (15), cabeza de lado (14), flash (12), bob (10), sonreír (7) y sorpresa (6). Durante el desarrollo del programa de payasos de hospital, los resultados fueron los siguientes: mirar a (336), sonreír (117), elevar cejas (66), flash (60), bob (53), sorpresa (31) y cabeza de lado (30).

En segunda instancia, se quiso detectar las diferencias existentes entre las conductas de afiliación en ausencia y en presencia de los payasos de hospital. Para ello se aplicó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Con esta aplicación se comprobó que todas las conductas monitorizadas presentaban diferencias estadísticamente significativas entre ambas situaciones (p< ,05). Esto significa que las personas de la tercera edad se comportaron de manera diferente en cuanto a su afiliación en ausencia y en presencia de los payasos. Como se muestra en la Tabla 2, todos los valores del estadístico Z son negativos, lo que indica, sumado a la magnitud del efecto arrojada, que las puntuaciones en cada una de las conductas son más altas significativamente en presencia de los payasos que durante el desarrollo de actividades individuales.

Tabla 2. Prueba de rangos consigno de Wilcoxon para Diferencia de las Condiciones y Tamaños del Efecto

Para el tamaño del efecto, según Coolican (2009, p. 395), las guías para interpretar estas puntuaciones son tamaños grandes del efecto en ,5, medianos en ,3 y pequeños en ,1. Por tanto, habría cinco conductas en las que el tamaño del efecto fue grande: bob (0,506), flash (0,513), elevar las cejas (0,551), sonreír (0,571) y sorpresa (0,528). Una en la que el tamaño fue mediano, la cabeza de lado (0,357) y otra en la que el tamaño fue pequeño, mirar a (0,281). 

Discusión

Se propuso analizar las conductas y el estado afiliativo de las personas de tercera edad de una residencia en dos momentos (durante la realización de actividades individuales y durante la intervención de los payasos), para evaluar las diferencias asociadas a la intervención de un programa de payasos de hospital. Para cumplir con dichas metas de manera rigurosa, se realizó una revisión de la literatura disponible y se organizó un etograma que recogió las conductas afiliativas de interés. Los principales hallazgos de este estudio fueron los siguientes. 

La investigación acerca de este tema es escasa en comparación con los datos existentes acerca de los programas de payasos de hospital en otras poblaciones. Estas diferencias se intensifican al comparar las publicaciones sobre personas mayores con las publicaciones sobre el empleo de payasos en niños. Además, dentro de la tercera edad, la investigación parece centrarse en las personas afectadas por demencia, en detrimento de la población geriátrica general. Por otro lado, los efectos a largo plazo de estas intervenciones parecen concentrar el grueso de los estudios, dejando de lado el estudio de la manera en que las personas mayores se relacionan con los payasos y responden a su actividad. 

En cuanto al objetivo central de la presente investigación, se observaron diferencias significativas en todas las conductas entre las dos situaciones. Esto significa que los ancianos emitieron un mayor número de conductas afiliativas en presencia de los payasos que en su ausencia, es decir el tiempo en el que las personas de tercera edad realizaron actividades de ocio a nivel individual. Las diferencias que más se debieron a la intervención, esto es, la conducta que mayor tamaño de efecto presentó fue las de la sonrisa (0,571), conducta altamente asociada al humor y al bienestar (Kuru Alici et al., 2018). Por el contrario, la menos notable fue la de mirar a, que presentó un tamaño del efecto pequeño (0,281), probablemente por ser un índice atencional básico y no denotar afiliación por sí misma (Funes y Lupiáñez, 2003).

El estudio y empleo de variables e instrumentos novedosos en este campo dificultan las comparaciones. Sin embargo, se puede observar que los resultados de la presente investigación apoyan la literatura previa, que afirma que existen diferencias significativas asociadas a los programas de payasos de hospital. La mayoría de los sujetos parecieron responder de manera positiva a las interacciones con los payasos, tal y como concluyeron Baumgartner y Renner (2019) y Díaz de Villegas Reguera et al. (2019) en los estudios observacionales anteriores. En la investigación de Díaz de Villegas Reguera et al. (2019) la respuesta más encontrada en los participantes fue la risa, mientras que Baumgartner y Renner (2019) hallaron respuestas más frecuentemente pasivas, como dormir o el reconocimiento de los payasos (48,2 %), seguidas por la risa, el entusiasmo y la sonrisa (27,9 %). Por otro lado, las respuestas afiliativas más frecuentes en el presente estudio fueron mirar a (48,5 %), sonreír (16,9 %) y elevar las cejas (9,5 %), mientras que las menos frecuentes fueron la sorpresa (4,5 %) e inclinar la cabeza (4,3 %).

Las mejoras en sintomatología depresiva señaladas por Low et al (2013), Quintero et al. (2014) y Bordone Pires et al. (2015) pueden verse relacionadas con los hallazgos de la presente investigación, puesto que la falta de afiliación y de contacto social se relaciona con síntomas depresivos (Luo, 2023). Es decir, el aumento de la afiliación descrito en este estudio y asociado a la intervención de los payasos podría ser una variable moduladora para los efectos sobre la depresión arrojados por estas otras investigaciones. Por otro lado, estas intervenciones no siempre o no únicamente tienen como finalidad contribuir a disminución de sintomatología depresiva, sino que pueden suponer también una celebración de la vida y una riqueza tanto emocional como sensorial. En definitiva, estas intervenciones no persiguen el éxito clínico en última instancia, sino el disfrute y la vivencia de experiencias agradables para un colectivo aislado y abandonado.

Aunque los resultados permiten concluir que los payasos de hospital se asocian con un mayor número de conductas de afiliación por parte de los residentes, esta investigación presenta algunos aspectos que tener en cuenta. En primer lugar, el desconocimiento del estado cognitivo de los residentes, por la falta de permisos para acceder a las historias clínicas de cada uno de ellos, hizo imposible adaptar las conductas registradas a los casos individuales u organizar subgrupos dentro de la muestra. En segundo lugar, nuevamente por la carencia de permisos legales, la imposibilidad de grabar audiovisualmente las reacciones de los ancianos para así poder aumentar la exactitud de los registros. En tercer lugar, el reducido tamaño de la muestra: el alojamiento residencial geriátrico del que partió el estudio es el único en el que la organización Clowntigo desarrolla este programa en la actualidad, por lo que los sujetos resultaron limitados, aun habiendo incluido a todos aquellos que cumplieron los criterios de inclusión. En cuarto lugar, el registro de conductas exclusivamente afiliativas, sin añadir comportamientos que no denotan afiliación, como dormir o cerrar los ojos, o que denotan desunión o discrepancia hacia la intervención. Por último, la existencia de un único observador, haciendo posible la presencia de sesgos en el registro de las conductas. 

Entre las fortalezas de esta investigación se incluye la formación del observador, que cuenta con seis créditos en la asignatura optativa de Metodología Observacional del Grado en Psicología de la Universidad de Oviedo. Además, ha sido este el primer estudio del que se tiene constancia en analizar la relación entre payasos y residentes en población geriátrica en territorio español, y de los primeros en registrar las respuestas inmediatas de los residentes, sin tener como objeto de estudio los efectos a largo plazo. Por último, la novedad de los métodos empleados ha permitido estudiar variables con pocos precedentes en una muestra que presenta un difícil acceso.

Los beneficios y resultados reportados por este y otros estudios señalan a los programas de payasos de hospital como una opción interesante que barajar entre el gran abanico de intervenciones no farmacológicas también en población geriátrica. Los efectos que la risa tiene sobre la ansiedad, el sentimiento de soledad y la calidad de vida en general pueden anotarse como variables moduladoras de estas intervenciones, y deberán ser también analizados en futuras investigaciones. 

Teniendo en cuenta todo lo anterior, las implicaciones en los cuidados de las personas de la tercera edad que pueden derivarse de esta investigación son cruciales. La búsqueda de intervenciones no farmacológicas en el cuidado de la tercera edad es un fenómeno creciente (Arazi et al., 2023; Calero Morales y Leganés Pastor, 2019; Tao et al., 2023), por lo que la evaluación de la eficacia de estas es una necesidad imperiosa. La importancia de la creación de instrumentos estandarizados para evaluar estos asuntos ya ha sido señalada por Baumgartner y Renner (2019), quienes desarrollaron un sistema de observación del comportamiento para anotar sistemáticamente las interacciones de humor en personas mayores con demencia. El problema es que al igual que otras metodologías similares, como el Dementia Care Mapping (DCM) (Surr et al., 2020), se centran en la demencia y requieren de métodos costosos, como la videograbación. Futuras líneas de investigación podrán y deberán proseguir en esta dirección, mejorando los aspectos perfectibles de este trabajo y desarrollando sistemas de evaluación que resuelvan las complicaciones mencionadas.

Conclusiones

En primer lugar, las publicaciones sobre los programas de payasos de hospital en población geriátrica general son muy reducidas. En segundo lugar, el etograma diseñado parece ser un instrumento aceptable y factible para detectar las diferencias de afiliación en esta población. En tercer lugar, se muestra que el programa de payasos de hospital se relaciona positivamente con conductas afiliativas, ya que estas son más frecuentes durante su desarrollo que durante el desempeño de otras actividades individuales en compañía de otros. Por último, es necesario que se explore la posibilidad de diseñar sistemas de evaluación específicos para estas intervenciones, buscando potenciar los beneficios ya reportados.

Bibliografía

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Anexo

 Tabla 3. Etograma empleado en la monitorización de las conductas